交通事故の治療費打ち切りを打診されたら? 考え方と相談先の順番

突然そう言われると戸惑いますよね。まず落ち着いてほしいのは、その電話は「保険会社からの支払いを終えたい」という打診であって、ユイさんの体の状態を決めるものではないという点です。痛みが残っているか、通院がまだ必要かを判断するのは医師です。今日は、打診を受けたときに何から考え、どこに相談すればいいかを順番に見ていきましょう。

言い争う必要はありません。ここで大切なのは、医師の意見を確かめること、保険会社の説明を正確に聞いておくこと、迷ったら公的な相談窓口を使うことの三つです。順番を決めておけば、落ち着いてやり取りしやすくなります。

国土交通省は、任意保険会社が加害者に代わって、自賠責保険 (車を持つ人が必ず入る保険) の分も含めて支払うことがあると説明しています。この扱いは一般に「一括対応」と呼ばれます。ユイさんが窓口で費用を払わずに通院できていたのは、相手の任意保険会社がこの一括対応をしていたからだと考えられます。

そう理解してよいと思います。保険会社が、これ以上は自社から医療機関などへ直接支払うのを終えたい、と伝えてきている状態です。自賠責保険では、治療費は「必要かつ妥当な実費」が支払われるとされていて、保険会社は書類などをもとに、どこまでがそれに当たるかを考えています。ただ、保険会社は医師ではないので、症状がどうなっているかを判断する立場にはありません。

次の受診日に、通っている整形外科などの医療機関で医師の診察を受け、保険会社から支払い終了の打診があったことをそのまま伝えてください。そのうえで、今の症状をどう見ているか、今後も通院が必要か、必要ならどのくらいの間隔がよいかを聞いておきます。医師から「もう通院の必要はない」と言われることもありますし、「もう少し様子を見ましょう」と言われることもあります。症状や経過には個人差があるので、どちらになるかは人によって違います。

整骨院での施術を続けるかどうかも、医師の意見を聞いてから決めるのが順番です。自賠責保険の支払基準では、柔道整復師の施術費用は「必要かつ妥当な実費」とされていて、施術が必要かどうかは医師の意見が大きな手がかりになります。私たち柔道整復師が「まだ通ったほうがいい」と勧めて決めるものではありません。医師が通院の終了を考えているなら、整骨院の施術も一緒に区切りをつけるのが自然です。

メモを持っていくと話しやすくなります。痛む場所、どんな動きでつらいか、事故直後と比べて変わったこと、仕事や家事で困っていることを書いておきましょう。大げさに書く必要はなく、ありのままで十分です。整形外科と整骨院の役割の違いや、併用するときの順番は「交通事故で整骨院と整形外科を併用する正しい順番と注意点」でくわしく書いています。

言い返すより、確認することを優先してください。いつの日付で支払いを終える予定なのか、その理由は何か、それ以降にかかった費用はどう扱われるのかを聞いておきます。医師の意見を聞いたうえで、その内容を担当者に伝え、今後の扱いを相談するという流れが落ち着いて進めやすいと思います。

通話の日時、担当者の名前、話した内容をその日のうちにメモしておきましょう。大事な点は、書面やメールで送ってもらえないか頼んでみるのも一つの方法です。保険会社とのやり取りの基本は「交通事故で保険会社に連絡するとき何を伝える? 聞かれることの一覧」にまとめています。

費用をどう支払うかの選択肢が、いくつか考えられます。一つは健康保険を使う方法です。厚生労働省の通知では、自動車事故などの被害で生じたけがも、ふつうの病気やけがと同じように医療保険の給付の対象とされています。江戸川区の国民健康保険の案内でも、交通事故など他人の行為によるけがは、届け出をすれば国民健康保険を使って受診できると説明しています。会社の健康保険などに入っている場合も、加入先の窓口に手続きを確認してください。

「第三者行為による傷病届」という書類などを、加入している健康保険の窓口に出す手続きです。江戸川区の案内では、受診する前に区の国民健康保険の担当窓口へ連絡するよう求めています。また、岡山市の国民健康保険の案内では、示談をすると国民健康保険が使えなくなる場合があるので、示談の前に連絡するよう呼びかけています。通勤中のけがで労災保険が使える場合は、健康保険は使えないとされています。ユイさんは通勤中の事故なので、勤務先にも労災保険の扱いを確認しておくと安心です。

相手の自賠責保険に、被害者から直接請求する方法があります。国土交通省によると、被害者は総損害額が確定する前でも、医療機関へ費用を支払った都度、限度額の範囲内で何度でも自賠責保険金を請求することができるとされています。傷害による損害の限度額は被害者1人につき120万円で、被害者請求 (傷害) は事故発生の翌日から3年以内という期限があります。ただし、請求した費用が対象として認められるかは、けがの状態や医師の意見、書類の内容などで変わります。

整骨院での健康保険の扱いには細かな決まりがあり、けがの種類や状況によって変わります。まずは医師に施術を受けることについて相談し、健康保険の窓口や整骨院に、使えるかどうかを確認してください。自賠責保険で整骨院の施術が対象になる条件は、「交通事故で整骨院に自賠責は使える? 対象になる条件と流れ」でくわしく書いています。

そう決まっているわけではありません。先ほどのように、健康保険や自賠責保険への被害者請求など、ほかの手段が考えられます。逆に、打診があったからといって、必ず通院をやめなければならないわけでもありません。どちらの場合も、医師の判断を軸に、条件を一つずつ確認していくことになります。

その考え方で通院を決めるのはやめましょう。通院は症状に応じて必要な分だけにしてください。必要のない通院は、保険金の不正な請求と受け取られるおそれもあります。慰謝料の計算の仕組みは「交通事故の慰謝料は自賠責基準でどう計算する? 通院日数と期間の仕組み」で説明していますが、具体的な金額や示談のことは弁護士や交通事故相談センターに相談してください。

そう受け止める必要はありません。打診は保険会社側の支払いの判断で、ユイさんの通院の仕方を責めるものとは限りません。理由が分からなければ担当者に確認し、自分を責めずに、医師への相談から始めてください。

公的な相談窓口がいくつかあります。江戸川区では、交通事故に遭った人や起こした人のために、法律や判例に基づいた相談を受け付けています。日弁連交通事故相談センターでは弁護士が直接相談に応じていて、相手方と話し合いがつかないときには、センターの弁護士が間に入る示談あっせんも行っています。どこに相談するか迷ったら、まず身近な区の窓口に話を聞いてもらうのもよいと思います。

それはできません。保険会社との交渉や示談の代わりを務めることは、整骨院の役割ではないからです。私たちにできるのは、施術の記録をもとに、痛みの状態をどう確認してきたかを説明することまでです。示談や賠償額のことは、弁護士や上の表の相談窓口に相談してください。

日本損害保険協会の案内では、そんぽADRセンターの紛争解決の手続きは、自賠責保険の保険金の支払いなどに関するものは対象外で、別の機関である自賠責保険・共済紛争処理機構が担当するとされています。相談したい内容が自賠責保険の支払いに関わるものなら、まず保険会社や区の相談窓口でどこに相談すればよいか確かめると迷いにくくなります。

すぐに全額が自分の負担と決まるわけではありません。健康保険を使って受診し、自己負担した分をあとで自賠責保険に被害者請求する、といった方法が考えられます。ただし、対象として認められるかはけがの状態や医師の意見、書類の内容で変わります。終了日以降の扱いは、事前に保険会社に確認しておいてください。

国土交通省によると、けがについての被害者請求は、事故発生の翌日から3年以内です。期限を過ぎると請求する権利がなくなるとされています。打ち切りのあとに請求を考えるときは、早めに準備を始めましょう。

自治体の国民健康保険の案内では、通勤中のけがで労災保険が適用される場合は、健康保険は使えないとされています。通勤中の事故だったときは、まず勤務先に労災保険の手続きを確認してください。どちらを使うかで手続きが違うので、受診する医療機関にも伝えておくと安心です。

おすすめしません。医師が通院の終了を考えているのに整骨院だけ続けると、施術費が対象として認められない可能性があります。気になる症状が残っているなら、まずもう一度医師に相談してください。

それがいちばん確実な進め方です。保険会社の打診は支払いの話、通院が必要かどうかは医師の判断、示談や賠償額は弁護士や相談窓口、と分けて考えれば、一つずつ片付けていけます。医師と相談して整骨院での施術を続けることになった場合は、痛みの状態を確認しながら施術を行います。